Kategori: Masyarakat Umum
Dalam Rangka Hari Kesehatan Nasional
A. Identitas Peserta
Nama Peserta: ....................................................
Usia: .................................................................
Alamat: ..............................................................
Pengusul: Puskesmas / Desa / Komunitas / Tokoh Masyarakat
Bidang Kontribusi: ..................................................
B. Tujuan Penilaian
Untuk menilai kontribusi masyarakat dalam meningkatkan kesehatan lingkungan, kesehatan keluarga, edukasi kesehatan, atau aksi sosial yang berdampak signifikan.
C. Komponen Penilaian
1. Keteladanan & Integritas (25%)
| Indikator | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Kejujuran, disiplin, konsistensi teladan | Tidak teladan | Kurang | Cukup | Teladan | Sangat teladan |
2. Kontribusi terhadap Kesehatan Masyarakat (30%)
| Indikator | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Dampak kontribusi dan luas manfaat | Rendah | Kurang | Cukup | Baik | Sangat luas & berdampak nyata |
3. Konsistensi & Keberlanjutan Aksi (15%)
| Indikator | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Rutin/tidaknya kegiatan | Sporadis | Tidak rutin | Rutin sesekali | Rutin | Berkelanjutan |
4. Dampak Sosial (20%)
| Indikator | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Perubahan perilaku & partisipasi warga | Sangat rendah | Rendah | Cukup | Baik | Sangat tinggi |
5. Dokumentasi & Bukti Pendukung (10%)
| Indikator | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Kelengkapan bukti & validitas data | Sangat kurang | Kurang | Cukup | Baik | Sangat lengkap |
D. Skor Akhir
Keteladanan & Integritas: …… / 25
Kontribusi Masyarakat: …… / 30
Konsistensi Aksi: …… / 15
Dampak Sosial: …… / 20
Dokumentasi: …… / 10
Total Skor: …… / 100
E. Rekomendasi Tim Penilai
☐ Layak menerima hadiah Umrah
☐ Tidak layak menerima hadiah Umrah
F. Catatan Tim Penilai
..................................................................................
..................................................................................
..................................................................................
G. Tanda Tangan Tim Penilai
1. ...............................................
2. ...............................................
3. ...............................................
Baca juga: Contoh SOP Penilaian Penerima Hadiah Utama Umrah Bagi Masyarakat Umum
Post a Comment for "Contoh Instrumen Penilaian Penerima Hadiah Utama Umrah Bagi Masyarakat Umum"
Pembaca yang budiman, silahkan dimanfaatkan kolom komentar di bawah ini sebagai sarana berbagi atau saling mengingatkan, terutama jika dalam artikel yang saya tulis terdapat hal-hal yang perlu diklarifikasi lebih lanjut. Terima kasih.